Formulario de solicitud de educación y capacitación sobre el producto para el paciente

Formulario de solicitud de educación y capacitación sobre el producto para el paciente

Teléfono: 877-523-1199

Horario de atención:

De lunes a viernes de 9 a.m. – 6 p.m. (hora del este)

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Consentimiento para recibir mensajes de texto

Al proporcionar mi número de teléfono móvil, autorizo que MannKind, sus agentes o proveedores de servicios (en conjunto, “MannKind Cares” o MannKind Corporation) se pongan en contacto conmigo por mensaje de texto (“mensajes de texto”) al número de teléfono celular que he proporcionado, con el fin de ayudarme a seguir con el tratamiento, y que estos mensajes pueden promocionar o anunciar los productos de MannKind Corporation incluidos en el plan de tratamiento. Certifico que el número de teléfono que estoy facilitando me pertenece a mí o a un miembro de mi familia, y no a un tercero. Entiendo que puedo cancelar mi suscripción a dichos mensajes en cualquier momento llamando al 1-844-323-7399 o respondiendo con la palabra “STOP” (CANCELAR) a cualquier mensaje de texto de MannKind Corporation, y que mi consentimiento para recibir mensajes de texto no es una condición para participar en el Programa MannKind Cares ni para comprar cualquier producto o servicio.

TELÉFONO CELULAR

Opciones de capacitación sobre el producto

SELECCIONE SU TEMA DE CAPACITACIÓN

Afrezza (insulina humana) en polvo para inhalación

V-Go

Consulte la Información de seguridad importante de V-Go ingresando en www.go-vgo.com.

*Puede cancelar el servicio en cualquier momento.

Autorización del paciente para usar y divulgar información de salud personal

Al firmar este documento, autorizo a mis planes de salud, médicos y farmacias (en conjunto, mis “proveedores”) a que revelen mi información de salud personal relacionada con mi afección médica, tratamiento, gestión de atención y seguro médico, además de la información que se brinda en este formulario y cualquier prescripción (en conjunto, “información de salud personal” o “ISP”) a MannKind Corporation, sus representantes, agentes y contratistas y a su centro de Servicios de Apoyo para Prescripciones (en conjunto, “MannKind”) para los siguientes fines:

Inscripción y atención
Para que MannKind pueda:
(1) prestarme servicios a través de los Servicios de Apoyo para Prescripciones, incluida la inscripción en AfrezzaAssist o MannKindCares para determinar si reúno los requisitos para recibir beneficios y los posibles costos de bolsillo;
(2) facilitar la prestación de productos, suministros o servicios por parte de Mannkind;
(3) registrarme en cualquier programa de registro de productos correspondiente de Mannkind;
(4) comunicarse con mis proveedores de atención médica y planes de salud con relación a mi plan de tratamiento;
(5) evaluar la eficacia de los programas educativos sobre el uso de Afrezza o V-GO de MannKind;
(6) inscribirme en un programa de asistencia al paciente, programa de mitigación de copagos o programas similares que MannKind pueda llevar a cabo (en caso de que pueda participar en uno o más de estos programas);
(7) facilitar que terceros me brinden información y capacitación sobre el uso de Afrezza y su dispositivo inhalador o V-GO;
(8) obtener información adicional o aclaraciones con respecto a todo evento adverso que pueda presentar, autorizo que MannKind revele que estoy recibiendo este tratamiento en los mensajes de voz que me dejen en relación con el programa de MannKind.

Consentimiento de mercadotecnia del paciente
Autorizo que se revele la información brindada en este formulario de inscripción a MannKind Corporation (“MannKind”) para la prestación de educación, capacitación y apoyo continuo en relación con los productos y servicios de MannKind. MannKind puede proporcionarme materiales informativos educativos o relacionados con el producto. Los socios comerciales contratados por MannKind o sus afiliados, quienes dirigen el centro de Servicios de Apoyo para Prescripciones de Mannkind, pueden recibir una contraprestación por parte de MannKind por prestar dichos servicios e información. Autorizo que MannKind y sus socios comerciales se pongan en contacto conmigo con materiales promocionales relacionados con mi tratamiento, que usen y revelen mi información con el fin de enviarme información o materiales relacionados con Afrezza, V-GO o cualquier otro producto o servicio relacionados, que se comuniquen conmigo de vez en cuando para conocer mi opinión (con fines de investigación de mercado) sobre MannKind, Afrezza, V-GO o los Servicios de Apoyo para Prescripciones, que lleven a cabo (y mejoren la calidad) del programa de Afrezza o V-GO, o según lo que la ley exija o permita. Si no deseo recibir información relacionada con MannKind o cualquier producto o servicio relacionado o no deseo que se comuniquen conmigo de vez en cuando con fines de investigación de mercado, entiendo que puedo llamar a MannKind al 1-844-4MANKND (844-462-6563), o puedo escribir al Departamento de Mercadotecnia a la dirección 1 Casper St, Danbury, CT 06810, en cualquier momento para cancelar mi suscripción a dichos mensajes.

Requisito de confirmación de inscripción

Entiendo que MannKind no venderá ni alquilará mi información a empresas de mercadotecnia o a intermediarios de listas de correo.
Comprendo que MannKind recopilará y utilizará la ISP únicamente para los fines descritos en esta Autorización y según sea necesario para proporcionar los servicios o programas en los que cada paciente o cliente decida inscribirse.
Entiendo que mi inscripción y autorización son completamente voluntarias y que puedo revocarlas en cualquier momento.
Soy consciente de que MannKind asume con seriedad la responsabilidad de cumplir con las leyes estatales y federales que protegen mis datos personales de identificación, entre ellos, mi información de salud.

Entiendo que mis farmacias revelerán a MannKind cierta ISP acerca del despacho de mi prescripción y que, por dicha divulgación, las farmacias obtendrán una remuneración. Comprendo que, una vez que se revele mi ISP a MannKind conforme a esta autorización, ya no estará protegida por la ley federal de privacidad y puede volver a revelarse a terceros, pero que el propósito de MannKind es usar y revelar mi ISP recibida de acuerdo con esta autorización solo para los fines descritos anteriormente o según lo requiera la ley. Comprendo que puedo negarme a firmar esta autorización y que mi(s) proveedor(es) de atención médica y plan(es) de salud no condicionarán mi tratamiento o beneficios si firmo esta Autorización del paciente. No obstante, entiendo que si no firmo esta autorización, no puedo recibir asistencia a través de AfrezzaAssist o MannKindCares. Entiendo que tengo derecho a tener una copia de esta autorización. Entiendo que puedo cancelar esta autorización en cualquier momento llamando a MannKind al 1-844-4MANKND (844-462-6563) o enviando mi aviso de revocación al Departamento de Mercadotecnia de MannKind a 1 Casper St, Danbury, CT 06810. Sin embargo, esta cancelación no se aplicará a cualquier información que ya se haya usado o revelado conforme a esta autorización antes de que MannKind reciba el aviso de cancelación. Esta autorización tendrá una validez de cinco (5) años a partir de la fecha de su firma.

Desplácese hacia abajo para ver la Información de seguridad importante de Afrezza, incluido el RECUADRO DE ADVERTENCIA.

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INFORMACIÓN DE SEGURIDAD IMPORTANTE DE AFREZZA

¿Cuál es la información más importante que debo saber sobre Afrezza®?

Afrezza® puede producir efectos secundarios graves, que incluyen:

Problemas pulmonares repentinos (broncoespasmos). En un estudio, algunos pacientes tratados con AFREZZA con asma, cuya medicación para el asma fue suspendida temporalmente, experimentaron problemas pulmonares súbitos. No use AFREZZA si tiene problemas pulmonares de larga duración (crónicos), como asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Antes de comenzar a usar AFREZZA, su proveedor de atención médica le hará una prueba de respiración para verificar cómo están funcionando sus pulmones.

¿Qué es Afrezza?

AFREZZA es una insulina sintética que se aspira a través de los pulmones (inhalada) y se usa para controlar los niveles altos de azúcar en sangre en adultos con diabetes mellitus.
AFREZZA no se usa para tratar la cetoacidosis diabética. AFREZZA debe usarse con insulina basal en personas que tienen diabetes mellitus tipo 1.
Se desconoce si AFREZZA es segura y eficaz para ser usada en personas que fuman. AFREZZA no se debe usar en personas que fuman o que han dejado de fumar recientemente (menos de 6 meses).
Se desconoce si AFREZZA es segura y eficaz en niños menores de 18 años.

¿Quién no debe usar Afrezza?

No use Afrezza si:

Tiene problemas pulmonares crónicos como asma o EPOC.
Es alérgico a la insulina humana regular o a cualquiera de los componentes de AFREZZA.
Está teniendo un episodio de nivel bajo de azúcar en la sangre (hipoglucemia).

¿Qué debo decirle a mi proveedor de atención médica antes de usar AFREZZA?

Antes de usar AFREZZA, informe a su proveedor de atención médica sobre todas sus afecciones médicas, lo que incluye si:

Tiene problemas pulmonares como asma o EPOC.
Tiene o ha tenido cáncer de pulmón.
Está usando algún medicamento inhalado.
Fuma o ha dejado de fumar recientemente.
Tiene problemas en los riñones o en el hígado.
Está embarazada, planea quedar embarazada o está amamantando. AFREZZA puede dañar a su bebé por nacer o al que está amamantando.

Informe a su proveedor de atención médica sobre todos los medicamentos que utiliza, incluidos los medicamentos recetados y de venta libre, las vitaminas y los suplementos a base de hierbas.

Antes de comenzar a usar AFREZZA, hable con su proveedor de atención médica sobre los niveles bajos de azúcar en la sangre y cómo controlarlos.

¿Qué debo evitar mientras uso AFREZZA?

Mientras use AFREZZA, no debe:

Conducir o manejar maquinaria pesada, hasta que sepa cómo le afecta AFREZZA.
Beber alcohol o usar medicamentos de venta libre que contengan alcohol.
Fumar.

¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de AFREZZA?

AFREZZA puede producir efectos secundarios graves que pueden provocar la muerte, incluyendo:

Vea “¿Cuál es la información más importante que debo saber sobre AFREZZA?”

Nivel bajo de azúcar en la sangre (hipoglucemia). Los signos y síntomas que pueden indicar un nivel bajo de azúcar en la sangre incluyen los siguientes:
Mareos o desvanecimiento, sudoración, confusión, dolor de cabeza, visión borrosa, dificultad para hablar, temblores, ritmo cardíaco acelerado, ansiedad, irritabilidad o cambios de humor, hambre.
Disminución de la función pulmonar. Su proveedor de atención médica debe verificar cómo están funcionando sus pulmones antes de que comience a usar AFREZZA, 6 meses después de que comience a usarla y anualmente después de eso.

Cáncer de pulmón. En estudios de AFREZZA en personas con diabetes, el cáncer de pulmón ocurrió en algunas personas más que estaban tomando AFREZZA que en personas que estaban tomando otros medicamentos para la diabetes. Hubo muy pocos casos para saber si el cáncer de pulmón estaba relacionado con AFREZZA. Si tiene cáncer de pulmón, usted y su proveedor de atención médica deben decidir si debe usar AFREZZA.

Cetoacidosis diabética. Hable con su proveedor de atención médica si tiene una enfermedad. Es posible que sea necesario modificar su dosis de AFREZZA o la frecuencia con la que usted controla su azúcar en sangre.

Reacción alérgica grave (reacción en todo el cuerpo). Solicite atención médica de inmediato si tiene alguno de estos signos o síntomas de una reacción alérgica grave:

Un sarpullido en todo el cuerpo, dificultad para respirar, latidos cardíacos acelerados o sudoración.

Nivel bajo de potasio en la sangre (hipopotasemia).

Insuficiencia cardíaca. Tomar ciertas píldoras para la diabetes llamadas tiazolidinedionas o “TZD” con AFREZZA puede causar insuficiencia cardíaca en algunas personas. Esto puede suceder incluso si usted nunca antes ha tenido insuficiencia cardíaca o problemas cardíacos. Si ya tiene insuficiencia cardíaca, puede empeorar mientras toma TZD con AFREZZA. Su proveedor de atención médica debe vigilarlo de cerca mientras esté tomando TZD con AFREZZA. Informe a su proveedor de atención médica si tiene síntomas de insuficiencia cardíaca nuevos o que han empeorado, que incluyen:

Dificultad para respirar, hinchazón de los tobillos o los pies, aumento repentino de peso.

Podría ser necesario que su proveedor de atención médica modifique o detenga el tratamiento con TZD y AFREZZA si usted presenta insuficiencia cardíaca nueva o que ha empeorado.

Obtenga ayuda médica de emergencia si tiene:

Dificultad para respirar, falta de aire, latidos cardíacos acelerados, hinchazón del rostro, la lengua o la garganta, sudoración, somnolencia extrema, mareos, confusión.

Los efectos secundarios más frecuentes de AFREZZA incluyen los siguientes:

Nivel bajo de azúcar en la sangre (hipoglucemia), tos, dolor de garganta.

Estos no son todos los posibles efectos secundarios de AFREZZA. Llame a su médico para recibir asesoramiento médico sobre los efectos secundarios.

Le recomendamos que informe a la FDA de los efectos secundarios negativos de los medicamentos recetados. Visite www.fda.gov/medwatch, o llame al 1-800- FDA-1088 (1-800-332-1088).

Consulte la Guía del medicamento, incluido el RECUADRO DE ADVERTENCIA, y las Instrucciones de uso en www.afrezza.com.

AFREZZA es una marca registrada de MannKind Corporation

Patente: www.mannkindcorp.com/patent-notices

Fabricado por: MannKind Corporation, Danbury CT 06810

Licencia de EE. UU. núm. 2190

Para obtener más información, visite www.AFREZZA.com o llame a MannKind Corporation al 1-877-323-8505.

AFREZZA, AFREZZAASSIST y sus logotipos, V-GO, V-GO WEARABLE INSULIN DELIVERY y MANNKIND son marcas registradas de MannKind Corporation. © MannKind Corporation; noviembre de 2024. US-AFR-2589.